Le infezioni del glande

INFEZIONI DELL'UOMO

Le infezioni del glande sono spiacevoli processi infettivi - generalmente batterici o fungini - coinvolgenti alcune aree genitali maschili, che possono diffondere ed arrecare danno anche nelle altre sedi anatomiche adiacenti; in questa sezione, rientrano numerosissime patologie, tra cui labalanite, le verruche genitali, le candidosi, il lichen planus ed altre affezioni trasmissibili sessualmente (es. gonorrea). In questo articolo informativo, verranno riportate le caratteristiche generali delle infezioni al glande maggiormente diffuse nel sesso forte; da non dimenticare, tuttavia, che quando si consuma un rapporto non protetto, le infezioni del glande possono essere trasmesse facilmente anche al partner sessuale.

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BALANITE

Nel gruppo delle infezioni al glande, la balanite è tanto diffusa quanto sgradevole e temuta: da "balanus", (glande), la balanite è un'infezione coinvolgente la parte terminale del pene, che spesso diffonde nelle aree attigue (es. prepuzio) assumendo la connotazione più precisa di balanopostite. Sebbene questo tipo d'infezione al glande risulti assai diffusa tra i bambini, anche la balanite rientra tra le malattie veneree, pertanto anche la donna, dopo un rapporto completo a rischio con un paziente affetto dall'infezione, può essere contagiata e subire un'infezione genitale.
CAUSE: i batteri, i funghi ed i parassiti rappresentano i più importanti elementi eziopatologicicoinvolti nella manifestazione dell'infezione del glande; sembra che la sifilide e la gonorrea siano le due malattie a trasmissione sessuale più ricorrenti nell'ambito delle infezioni del glande. Ad ogni modo, la balanite può dipendere anche da cause extra-infettive, secondarie, quali allergie, alterazioni del sistema immunitario (es. diabete), dermatiti da contatto, fimosi, intertrigine e scarsa igiene intima personale.
SINTOMI: sebbene la balanite NON infettiva possa decorrere anche in modo asintomatico (es. balanite diabetica), la forma infettiva è SEMPRE contraddistinta da sintomi peculiari, come irritazione del glande, prurito locale ed arrossamento, accompagnati anche da disturbi dellaminzione, edema, ingrossamento delle ghiandole linfatiche inguinali, lesioni ulcerative, secrezioni biancastre e/o maleodoranti dal pene, associate talvolta a sanguinamento.
TERAPIA: per il trattamento della balanite dipendente da nfezioni batteriche, gli antibiotici costituiscono la terapia d'elezione, mentre gli insulti fungini vanno debellati con l'applicazione topica e/o l'assunzione per via sistemica di farmaci antimicotici specifici. I cortisonici NON sono indicati per trattare le infezioni del glande dipendenti da balanite batterica. Anche la partner sessuale dovrebbe sottoporsi al trattamento farmacologico specifico, anche in assenza di sintomi.

LICHEN PLANUS

Il lichen planus è una dermatosi cronica infiammatoria di derivazione immunologica che interessa cute e mucose in generale; tra le varie tipologie di lichen planus, quella genitale rientra, probabilmente, tra le più spiacevoli. Nonostante preferisca le donne, l'infezione può essere trasmessa all'uomo per contatto sessuale: in simili frangenti, il glande viene coinvolto, così come il prepuzio, provocando bruciore, dolore durante la minzione e dispareunia (lichen planus sclero-atrofico).
CAUSE: trattandosi di una variante infettiva, il lichen sclero-atrofico può essere favorito da infezioni croniche in generale, specie dovute all'Herpes simplex; tuttavia, in alcuni casi, non è possibile identificare il fattore predisponente con esattezza. Le dislipidemia, le alterazioni del sistema immunitario e le alterazioni anatomiche possono favorire l'infezione.
SINTOMI: quando le infezioni al glande si manifestano sottoforma di lichen planus, i sintomi caratteristici sono quelli di una dermatosi, quindi lesioni papulose o placche pruriginose, erosive e recidivanti sulla pelle dei genitali, prurito locale con balanite e postite, e dolore durante i rapporti(lichen planus genitale).
TERAPIA: prima di intraprendere qualsiasi trattamento farmacologico per la cura dell'infezione al glande provocata dal lichen planus è importante la diagnosi differenziale, dal momento che la patologia è facilmente confondibile con altre simili. Il trattamento dipende dall'elemento scatenante; solo di rado, il lichen planus regredisce senza l'ausilio di farmaci.

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VERRUCHE GENITALI

Anche le verruche (o condilomi acuminati) rientrano nella categoria delle infezioni al glande. Tipica espressione di affezioni veneree, le verruche genitali si manifestano soprattutto tra i pazienti immunocompromessi o in stato di grave deperimento. Nonostante quanto detto, si stima che le verruche genitali colpiscano la metà delle persone sane sessualmente attive: da qui si comprende come la malattia, per quanto fastidiosa, non sia generalmente così allarmante.
CAUSE: quando le verruche crescono a livello del glande, esprimono, normalmente, una tipica infezione da virus HPV, appartenenti al tipo 6 e 11. La trasmissione del virus avviene per contatto sessuale; da ricordare, tuttavia, che un sistema immunitario efficiente è in grado di debellare il patogeno ancor prima di creare danno.
SINTOMI: il glande sembra essere uno dei target maschili prediletti dal virus HPV: l'infezione si manifesta con dolore, irritazione e prurito circoscritto, anche se può provocare dispareunia e dolore durante la minzione. La possibilità che l'infezione al glande da HPV degeneri in cancro e in malformazioni maligne - per quanto remota - è comunque reale.
TERAPIA: non sempre le verruche al glande si manifestano con sintomi; più spesso sono asintomatiche e tendono a regredire spontaneamente. Tuttavia, in caso di accertamento diagnostico, è consigliato trattare i condilomi con farmaci antivirali ed immunomodulatori. In alternativa, nell'evenienza di un'infezione particolarmente resistente o dolorosa, è pensabile sottoporre il paziente all'elettrocoagulazione, alla laser terapia o all'escissione chirurgica, specie se il rischio ipotizzato di degenerazione dell'infezione in forma maligna è importante.

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CANDIDOSI

Piuttosto rare nell'uomo, le infezioni al glande dipendenti da candida decorrono spesso in modo asintomatico, a differenza della candidosi femminile. In altri casi, le infezioni da Candida a livello del glande predispongono il malcapitato (soprattutto se diabetico) a balanite e balanopostite.
CAUSE: le infezioni fungine al glande sono causate, nella quasi totalità dei casi, da Candida albicans, micete contratto per lo più attraverso rapporti sessuali non protetti. Anche l'utilizzo promiscuo di asciugamani o biancheria intima infetta può favorire l'infezione da Candida.
SINTOMI: le infezioni da candida al glande, così come quelle al prepuzio, possono causare bruciore circoscritto, dolore durante i rapporti e la minzione, eritema localizzato, prurito e irritazione genitale.
TERAPIA: le candidosi in generale, così come le infezioni al glande da Candida, possono essere curate con l'applicazione topica di antimicotici specifici (es. Clotrimazolo, Miconazolo), eventualmente associando antifungini ad azione sistemica (Polienici, Echinocandine). Seguendo una terapia simile, la flora batterica intestinale potrebbe risentirne, alterando la normale composizione dei microorganismi; per questo motivo, si raccomanda di integrare la dieta con fermenti lattici specifici.

GONORREA

Tra le più comuni infezioni a trasmissione sessuale, non possiamo dimenticare la gonorrea, detta anche blenorragia, un'infezione che interessa entrambi i sessi; dai dati statistici, sembra che l'infezione si manifesti in particolare tra i giovani che, ancora inesperti, tendono a trascurare l'importanza del preservativo nei rapporti sessuali con soggetti a rischio.
CAUSE: nell'uomo, la gonorrea si manifesta anche e soprattutto a livello del glande, come conseguenza di un'infezione sostenuta da Neisseria gonorrhoeae, in grado di sopravvivere poche ore sui servizi igienici. Il battere può essere trasmesso, oltre che per contatto sessuale, per via materno-fetale.
SINTOMI: il gonococco scatena nell'uomo una particolare irritazione, specie a livello del glande, spesso associata a perdite biancastre-giallognole e maleodoranti dal pene (tipici sintomi dell'uretrite gonococcica). Oltre a questi sintomi, l'infezione comporta anche dolore durante la minzione, bruciore e prurito. Solo nei casi più estremi, questo tipo d'infezione al glande degenera in prostatite, epididimite e sterilità.
TERAPIA: anche in caso di temporaneo allontanamento dei sintomi, la terapia antibiotica specifica contro Neisseria gonorrhoeae dev'essere eseguita. I macrolidi, i chinoloni e le cefalosporine sono i farmaci più indicati per la cura della gonorrea: l'allontanamento del battere produce, di riflesso, la remissione di tutti i sintomi caratteristici dell'infezione del glande.

Lesioni ulceronodulari cutanee

Ulcere. Lesioni ulceronodulari cutanee primitive sono provocate da alcuni microrganismi, come i micobatteri, Sporothrix sp, C. diphteriae, B. anthracis, F. tularensis.
Più generalmente però i batteri colonizzano o infettano ulcere originate da cause non
infettive.
Le ulcere cutanee più frequenti nella pratica clinica sono dovute a insufficienza
vascolare venosa (u. varicose) o arteriosa, a compressione (decubiti), a ustioni o congelamento, a neuropatie (ulcere diabetiche) o ad altre malattie sistemiche (neoplasie, anemia
a cellule falciformi).

Otite esterna

Otite esterna. Questa malattia merita un’attenzione particolare da parte del microbiologo, per la difficile valutazione del ruolo eziologico rivestito dai microrganismi in un
canale uditivo malato.
Il problema è analogo a quello di altre zone della cute, con la differenza che dermatiti
seborroiche, atopiche o di altro tipo sono soggette nella sede auricolare, più che in altre,
a colonizzazioni e infezioni secondarie.

Intertrigine

Intertrigine. I principali fattori eziologici dell’intertrigine sono di tipo meccanico e
l’infezione secondaria subentra immancabilmente. Le lesioni intertriginose si originano
nelle zone ove due superfici cutanee sono in stretto contatto. Caldo e sudore provocano
macerazione e irritazione, specie ove la cute è sottile. Le sedi classiche sono l’inguine,

l’ascella, gli spazi interdigitali dei piedi, la fessura dei glutei e dovunque si formano pliche cutanee, specie negli obesi, ad es. la regione sottostante grossi seni penduli.
All’inizio la cute  è semplicemante iperemica, ma successivamente la macerazione
produce la perdita dell’epidermide ed erosione. La flora residente e temporanea (compresa Candida sp.) aumenta a dismisura e la decomposizione dei detriti provoca cattivo
odore e contribuisce all’infiammazione. In zone contigue all’area ano-genitale la popolazione batterica è ancora più abbondante e sono più facili le suppurazioni e le ulcerazioni.
Gli esami microbiologici possono essere utili per confermare la presenza di lieviti e
dermatofiti.
Il trattamento ha lo scopo di eliminare la macerazione, l’irritazione e l’infezione
secondaria: sono utili semplici misure fisiche e talvolta l’uso di antibatterici.

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Fistole

Fistole. Una fistola è un tragitto che mette in comunicazione una sede profonda di
infezione con un orifizio che si apre sulla cute. Esempi importanti di infezioni profonde
ad evoluzione fistolosa sono i Micetomi e la Tubercolosi.
Più comunemente il microbiologo si deve però confrontare con infezioni fistolose da
S. aureus, Coliformi e Pseudomonas, che causano osteomieliti, linfadeniti e ascessi.

Spesso l’infezione  è polimicrobica e i germi che colonizzano la porzione cutanea
della fistola sono differenti da quelli annidati nella profondità dei tessuti. È per tal motivo che le colture da prelievi effettuati all’orifizio o nella porzione esterna del tragitto
possono dare risultati fuorvianti.
Nel caso venga effettuata un’esplorazione chirurgica,  è opportuno fare un prelievo
per coltura nel punto più profondo che è possibile raggiungere.
In presenza di febbre, brivido e altri sintomi di interessamento generalizzato, si può
ricorrere all’emocoltura, per rivelare gli agenti di un’infezione invasiva. Talvolta è possibile aspirare il pus dell’ascesso sito in profondità.

Quando la situazione è grave ed è indispensabile una accurata diagnosi microbiologica, è necessario ricorrere ad un prelievo invasivo, a causa dell’inaffidabilità delle colture
superficiali.

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Ascessi

Ascessi. Gli agenti eziologici degli ascessi cutanei variano in funzione della loro
localizzazione corporea.
S. aureus è presente nella metà o più delle idrosadeniti ascellari, delle paronichie
delle mani e degli ascessi mammari puerperali. La sua frequenza scende al 20-40% negli
ascessi mammari non puerperali e in altri ascessi del tronco, delle estremità, dei glutei e
delle regioni inguinali. Questo germe è ancora meno frequente negli ascessi del capo e
del collo, dei genitali e della regione anale.

Quando la causa non è S. aureus, si tratta generalmente di componenti della normale
flora cutanea regionale o eventualmente di colonizzatori transitori provenienti dalle adiacenti mucose. Per esempio, gli ascessi del capo, del collo e del tronco sono provocati
comunemente da S. epidermidis e da Propionibacterium, membri della flora cutanea
residente in queste regioni.
Germi come S. aureus o gli streptococchi beta emolitici posseggono sufficiente virulenza da produrre da soli un’infezione. Gli altri aerobi e anaerobi isolati dalla maggior
parte degli ascessi cutanei non sono individualmente così aggressivi, ma quando alcune
di queste specie sono contemporaneamente inoculate nel derma o nel sottocutaneo da
traumi o altri meccanismi invasivi, allora ne può conseguire un’infiammazione purulenta.
Dagli ascessi perineali, inguinali e genitali sono tipicamente ottenibili colture contenenti flora fecale, come coliformi, Bacteroides sp., cocchi gram positivi anaerobi, streptococchi alfa-emolitici e non emolitici.
Gli ascessi cutanei si manifestano abitualmente come noduli eritematosi, dolenti,
fluttuanti, spesso con una pustola alla sommità. In alcune sedi insorgono più lesioni limitrofe e contemporanee (es. idrosadenite ascellare), che rendono l’infiammazione più
intensa. Si possono aggiungere estesa cellulite circostante, linfangite, linfadenite e febbre.
Lo svuotamento del pus tramite incisione e drenaggio costituisce di solito la terapia
efficace. Alcuni clinici preferiscono lasciare aperta l’incisione, altri riempiono la cavità
con garza per alcuni giorni, altri ancora suturano l’incisione immediatamente dopo il
drenaggio.
Esami microscopici e colture del pus sono particolarmente utili qualora siano presenti
estesa cellulite periferica, gangrena cutanea, compromissione delle difese immunitarie o
manifestazioni sistemiche di infezione.

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INFEZIONI DA BATTERI GRAM NEGATIVI

Le infezioni cutanee da Gram negativi sono molto meno frequenti di quelle da
Stafilococco e Streptococco, ma rivestono una considerevole importanza clinica.
Per giungere con successo alla diagnosi batteriologica, sarebbe molto utile che il
microbiologo fosse informato del sospetto clinico; in caso contrario egli deve cercare di
raccogliere direttamente dal paziente importanti dati anamnestici.
Pseudomonas aeruginosa è la causa di alcune infezioni superficiali che rivestono
aspetti particolari. Il microrganismo colonizza facilmente nicchie ambientali umide e, in
quanto tali, anche alcune zone del corpo. Tipiche infezioni da Pseudomonas sono l’otite
esterna, le follicoliti associate all’idromassaggio, le paronichie.

L’OTITE ESTERNA da Pseudomonas è una frequente infezione che in persone
anziane o diabetiche può divenire localmente invasiva e assumere aspetti di eccezionale
gravità.
Fattori predisponenti, oltre al diabete, sono un’otite esterna cronica e i traumi auricolari, tipici nei portatori di apparecchi acustici o subiti durante 1’irrigazione per l’allontanamento del cerume.
Il sintomo regolarmente presente è l’otalgia; all’esame del canale auditivo esterno è
di solito evidente scolo purulento.
L’infezione tende a cronicizzarsi e frequentemente  è complicata da interessamento
dell’orecchio medio e della mastoide, con distruzione ossea. L’andamento diffusivo può
provocare deficit neurologici ed essere pericolosa per la vita.
Buoni progressi per il trattamento dell’otite esterna maligna sono stati raggiunti con
l’attuale disponibilità di chinolonici; purtroppo si stanno diffondendo le resistenze.
Negli ultimi anni sono andati aumentando i casi di FOLLICOLITI da Pseudomonas
aeruginosa negli utenti di saune, idromassaggi e piscine. L’eruzione cutanea si manifesta
con papule o pustole pruriginose caratteristicamente distribuite nelle aree ricche di
ghiandole sudorifere apocrine (ascelle) ed eccrine, nella cute ricoperta dal costume da
bagno.
Possono associarsi sintomi di altre localizzazioni dell’infezione, p.es. mastodinia e
otalgia. Questi disturbi tendono alla guarigione spontanea ma può essere utile l’uso di
chinolonici.
La coltura  è spesso negativa; Pseudomonas può essere più facilmente isolata dalle
pustole più grandi.
Pseudomonas sp. può essere la causa di PARONICHIE croniche, o di INFEZIONI
EROSIVE INTERDIGITALI, o del colore verdognolo delle unghie, dovuto all’invasione batterica del letto ungueale. Spesso l’abolire l’esposizione e il tenere la pelle
asciutta è sufficiente a curare queste infezioni.
Il genere Pseudomonas è isolato frequentemente dalle FERITE chirurgiche; dalle
ULCERE varicose e da decubito, dalle USTIONI, particolarmente durante e successivamente ai trattamenti antibiotici (v. Ulcere cutanee). Possono infettarsi i tragitti fistolosi
di processi osteomielitici e tubercolari.
La sola presenza di Pseudomonas in tali siti non è automaticamente segno d’infezione, ma il pericolo è che il germe si moltiplichi in profondità e che ne consegua una batteriemia .

Durante una SEPSI da Pseudomonas si verificano occasionalmente lesioni cutanee
dalle quali il germe può svilupparsi in coltura. Ne sono stati descritti diversi tipi: macule,
papule, vescicole e bolle, cellulite, ectima gangrenoso (con crosta nera ed eritema circostante). Tali lesioni possono essere segni importanti per la diagnosi di sepsi da
Pseudomonas. Questo germe mostra un particolare tropismo per la pelle durante le sepsi,
raramente riscontrabile per altri gram negativi: ne  è un esempio la roseola tifosa nel
secondo settenario.
Haemophilus infuenzae tipo b è causa di cellulite facciale nei bambini dai 6 mesi ai
2 anni; presumibilmente perchè a quest’età le prime vie respiratorie sono frequente sede
del germe.
Tipicamente, dopo un episodio di rinite o di otite si sviluppa una zona rigonfia calda
e dolente, di solito su una guancia o nell’area perorbitaria; il suo colore è di un caratteristico rosso-bluastro. Il bambino  è sofferente, la cellulite si diffonde entro poche ore e
può complicarsi in sepsi e meningite.
Considerata la gravità del quadro, è preferibile trattare subito i bambini affetti da cellulite facciale con antibiotici efficaci contro l’Emofilo (ampicillina), senza attendere
l’esito dei test batteriologici.
Prelievi per emocoltura o da aspirati sottocutanei (per la tecnica, vedi Cellulite) devono essere seminati su agar cioccolato.
Vibrio sp. e Aeromonas sp. sono comuni colonizzatori di acque dolci e salmastre e
degli alimenti ittici. Sono descritte gravi celluliti secondarie alla contaminazione di ferite
subite in acqua con A. hydrophila o V. vulnificus. Quest’ultimo germe può causare celluliti anche come localizzazioni secondarie durante sepsi conseguenti a ingestione di alimenti ittici contaminati. Gli antibiotici indicati sono le tetracicline per Vibrio sp. e gli
aminosidi per Aeromonas sp.
Eikenella corrodens è un bastoncino Gram negativo, componente della flora digerente e respiratoria umana. Infezioni della cute dovute a questo germe sono state descritte in seguito a ferite delle dita da pugni sui denti o tra i tossico dipendenti, forse per
l’abitudine di molti di essi di leccare gli aghi prima di iniettarsi la droga.
Le lesioni sono simili a quelle dei gram positivi e di tipo ascessuale.
Le colture su sangue mettono in evidenza le caratteristiche fossette in corrispondenza
delle colonie su agar sangue, ove il germe cresce in circa 72 ore se tenuto in anaerobiosi
o atmosfera ricca di CO2.
Le infezioni da Eikenella sono curabili chirurgicamente, con il sostegno di un trattamento antibiotico a base di penicillina o ampicillina. Da notare la resistenza naturale del
germe alla clindamicina.
Pasteurella multocida è un comune colonizzatore del bestiame. Le più comuni infezioni cutanee nell’uomo sono conseguenti a morsi o graffi di cani o gatti: esse si presentano come ferite con suppurazione, cellulite e adenite (v. Inf. da morso). Il Gram del
materiale infetto mostra batteri gram negativi pleiomorfi, di solito extracellulari. La
colorazione  è a volte bipolare, e ne deriva una possibile confusione con i diplococchi
gram negativi. La penicillina è il trattamento di scelta.
Altri gram negativi sono causa di follicoliti durante il trattamento antibiotico anti
acne. Quando in giovani in cura per l’acne (di solito con tetracicline) si nota un aumento
delle lesioni pustolose, bisogna sospettare una superinfezione dei follicoli da gram negativi, specie da Proteus (ma anche da Pseudomonas).
La diagnosi si basa sull’anamnesi, sugli esami microscopici al Gram del pus e sulle
colture.
Talvolta basta sospendere le tetracicline, ma spesso  è necessario ricorrere ad altri
antimicrobici in base alle prove di sensibilità. È preferibile una terapia orale (cotrimossazolo, ciprofloxacina o cefalosporine orali).

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