OSTEOMIELITE
Infiammazione e distruzione ossea causata da germi aerobi e anaerobi, micobatteri e funghi.
L'osteomielite si verifica nelle vertebre e nelle ossa dei piedi in pazienti con
diabete o nei siti di penetrazione ossea da trauma o da chirurgia. Nei bambini,
l'osteomielite di solito colpisce la metafisi della tibia o del femore così come le
ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico.
Eziologia e patogenesi
L'infezione dell'osso è causata da germi che si moltiplicano nel sangue
(osteomielite ematogena), che si diffondono da un tessuto infetto, compresa
l'infezione di una protesi articolare, alle fratture contaminate e agli interventi
chirurgici sull'osso. L'osteomielite ematogena è più frequentemente causata da
germi gram +. I germi gram - causano osteomielite nei tossicodipendenti, nei
pazienti con malattia drepanocitica e nei pazienti gravemente debilitati o
traumatizzati. I funghi e i micobatteri tendono a localizzarsi all'osso, causando
infezioni indolenti croniche. I fattori di rischio comprendono malattie debilitanti
concomitanti, radioterapia, tumori maligni, diabete, emodialisi e uso di droghe
EV.
Nei bambini, qualunque processo che causi batteriemia può predisporre a
osteomielite.
L'infezione dell'osso è accompagnata da occlusione dei vasi sanguigni, che
causa necrosi ossea e diffusione locale dell'infezione. L'infezione si può
espandere attraverso la corteccia ossea e diffondere sotto il periostio, con
formazione di ascessi sottocutanei che possono drenare spontaneamente
attraverso la pelle.
Sintomi e segni
I pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche sono di solito febbrili,
hanno avuto perdita di peso e astenia e hanno calore localizzato, tumefazione,
eritema e dolorabilità.
L'osteomielite vertebrale produce dolore lombare localizzato con spasmo dei
muscoli paravertebrali che non risponde al trattamento conservativo. I pazienti
sono di solito afebbrili.
Se il trattamento dell'osteomielite acuta ha successo solo in parte, si sviluppa
un'osteomielite cronica di basso grado con intermittente (da mesi a molti anni)
dolore osseo, dolorabilità alla palpazione e fistolizzazione. L'osteomielite
cronica è spesso polimicrobica.
Diagnosi
In un paziente con dolore osseo localizzato, febbre e malessere suggeriscono
una osteomielite
Esami ematologici: VES, PCR, fibrinogeno, emocromo con formula
leucocitaria, test di funzionalità renale, emocultura e tamponi dalla fistola per
esame colturale ed antibiogramma. Esame radiografico: nella forma acuta
ematogena la presenza di segni radiografici è ritardata nelle fasi precoci, nelle
quali sono più sensibili la scintigrafia e la RMN. Solo dopo 2-4 settimane sono
apprezzabili i primi segni radiografici. Nelle forme croniche esso rappresenta
tuttora il punto di partenza degli esami strumentali. Tomografia
computerizzata (TC): è un indagine utile per evidenziare anche piccoli
cambiamenti nel midollo, nell'osso spongioso nella corticale e nei tessuti molli
circostanti. Negli stadi precoci di osteomielite alcuni particolari possono
sfuggire alla TC tuttavia la capacità risolutiva riguardo anche a piccole
variazioni di densità ossea lo rendono un esame obbligatorio. Risonanza
magnetica nucleare: indagine estremamente sensibile nel rilevare processi
flogistici come l'osteomielite. La RMN può distinguere l'essudato infiammatorio
da circostante midollo adiposo e può così rilevare stadi precoci di infezioni
prima che appaiano alterazioni ossee. Ecografia: gli ultrasuoni hanno
nell'osteomielite un impiego limitato. Permettono il rilevamento di ascessi
periossei e di raccolte liquide.
Scintigrafia con leucociti marcati: i leucociti migrano spontaneamente
verso le aree di infezione. Con tale esame è possibile identificare un focolaio
settico osseo attivo e la sua estensione. La specificità dell'indagine con leucociti
si riduce però nelle aree di osso che contengono midollo poiché i leucociti si
localizzano normalmente nel midollo osseo. Per superare tale difficoltà in
alternativa si utilizzano radiofarmaci costituiti da anticorpi antigranulociti
marcati.
Ago aspirato e biopsia: sono indagini invasive che mirano ad evidenziare i
germi patogeni implicati nel processo osteomielitico. Su indagine positiva si
può eseguire un antibiogramma per una terapia antibiotica mirata.
Fistolografia: quando il focolaio osteomielitico comunica all'esterno con una
fistola, si può eseguire la fistolografia che consiste nell'introdurre tramite un
ago a punta smussa (ago bottonuto) nel focolaio settico una quantità di
sostanza radiopaca. In questo modo esami radiografici standard eseguiti subito
dopo permettono di identificare il decorso della fistola, la sua origine e
l'estensione del processo settico osseo.
Terapia
Gli antibiotici dovrebbero essere scelti per coprire i germi gram + e gram -
finché non siano disponibili i risultati delle colture. Se la risposta è al di sotto
dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione ossea, è necessaria la
pulizia chirurgica del tessuto necrotico. Essa può essere necessaria per drenare
un ascesso paravertebrale o epidurale o per stabilizzare la colonna per
prevenire un danno. Si richiede la pulizia chirurgica del tessuto necrotico con
antibiotici a largo spettro. I trapianti di cute o i lembi cutanei possono essere necessari per chiudere ampi difetti chirurgici e la terapia antibiotica deve
essere continuata per > 3 sett. dopo la pulizia.
