FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA

La febbre di origine sconosciuta è una febbre: superiore o uguale a 38 gradi che dura da più di 3 settimane senza una diagnosi nonostante le indagini diagnostiche.

Cause

 1.Infezioni (40%)
 a)Batteriche tubercolosi brucellosi (febbre intermittente di tipo ondulante) endocardite batterica infezioni intra-addominali (colangite, ascesso epatico, renale, perirenale, splenico)
 b)Virali mononucleosi cytomegalovirus hiv (aids, arc)
c)Infezioni da miceti
d)Malaria (ricorda che una febbre in un viaggiatore deve essere considerata causata da malaria fino a prova contraria)
e)Psittacosi

2.Neoplasie maligne (30%)
Linfoma di Hodgkin e (meno frequentemente) non Hodgkin Adenocarcinoma renale
Sarcoma osteogenico
Leucemia acuta (ma di solito la febbre é infettiva)
Neoplasie epatiche primitive o metastatiche
Carcinoma del polmone
Carcinoma, del colon, della prostata, della tiroide

3.Vasculiti o malattie del collagene (20%) 
Vasculite allergica
Polimialgia reumatica e arterite temporale
Lupus eritematoso sistemico (ANA)
Artrite reumatoide (Fattore Reumatoide)
Artrite reumatoide giovanile o m. di Still
Poliarterite nodosa
Granulomatosi di Wegener
Polimiosite

4.Malattie granulomatose 
Sarcoidosi
Enterite regionale o m. di Crohn

5.Farmaci 
Antibiotici isoniazide, penicillina, streptomicina, cefalosporine
Antipertensivi
Antiaritmici
Fenintoina
Psicofarmaci e febbre elevata (sospetta l’ipertermia maligna da neurolettici!)

6.Altre cause
Embolia polmonare
Amiloidosi
Febbre factitia

Caratteristiche della febbre 

Febbricola (tbc, febbre factitia, ipertiroidismo, sindrome astenica postvirale) Continua (temperatura costantemente elevata con oscillazioni durante la giornata non superiori ad 1 grado = malattie virali, polmoniti) Continuo-remittente (temperatura elevata ma con oscillazioni >1 grado durante la giornata = infezioni epatobiliari, urinarie, pelviche, dentarie, orofaringee) Intermittente con una o piu' remissioni >2 gradi nella giornata (inf. vie urinarie, malaria, sepsi, endocardite batterica, LES, panarterite nodosa, vasculiti) Ondulante (aumento e decremento della temperatura della durata di giorni = linfoma di Hodgkin, brucellosi) Ipertermia cioe' > 41 (colpo di calore, ipertermia maligna da neurolettici, tumori ipotalamici) in tal caso sei di fronte ad una emergenza medica in cui il provvedimento piu' immediato e' quello di applicare borse di ghiaccio sul collo, alle ascelle ed agli inguini e di reidratare il paziente.

Sintomi guida

Brividi (infezioni da piogeni, vie urinarie, polmoniti)
Esantemi (infezioni virali, connettiviti)
Artralgie e artriti (sepsi, connettiviti, poliartriti)
Linfomegalie (infezioni virali o batteriche, HIV, linfomi, metastasi)

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La trasmissione delle infezioni

• INGESTIONE
• INALAZIONE
• CONTATTO
• INOCULAZIONE
• TRASMISSIONE IATROGENA
• ACCOPPIAMENTO

TUBERCOLOSI OSTEOARTICOLARE

Nel caso in cui la TBC primaria si verifichi in bambini quando le epifisi sono 
aperte e riccamente vascolarizzate, i bacilli si possono propagare alle vertebre 
e alle propaggini delle ossa lunga. La malattia può svilupparsi rapidamente o 
anche mesi, anni o decenni più tardi. L'infezione può diffondersi alla capsula 
articolare, causando un'artrite monoarticolare. Le articolazioni più 
comunemente coinvolte sono quelle che sopportano il peso, ma possono venire 
coinvolte anche le ossa del polso, della mano e del gomito, specialmente dopo 
un trauma.  

Il morbo di Pott comincia nel corpo vertebrale vicino all'area del disco. Nel 
decorso tipico vengono interessate due vertebre e l'area del disco tra di esse 
viene compressa dalla caseificazione. Questa lesione si differenzia dal 
carcinoma metastatico, che ugualmente interessa le vertebre  senza però 
comprimere l'area del disco. Se la malattia non viene diagnosticata e 
combattuta prontamente, le vertebre possono collassare, dando luogo a una 
paraplegia. L'infezione viene facilmente  evidenziata in fase precoce mediante 
RMN dal momento che la deformazione si sviluppa lentamente e spesso 
nell'esame radiografico della colonna vertebrale eseguito in uno stadio precoce 
della malattia non viene individuata. Se non si giunge alla diagnosi e i sintomi 
di dolore localizzato alla schiena persistono o peggiorano si devono ripetere gli 
studi. Un edema paravertebrale nel sito interessato può essere costituito da un 
ascesso che, se disatteso, può dissecare verso il basso il muscolo psoas e 
puntare verso la faccia anteriore della coscia.  
La diagnosi può essere sospettata sulla base della sintomatologia, ma la TC o 
la RMN sono essenziali. La diagnosi viene meglio confermata dalla biopsia; 
tramite agobiopsia si può ottenere un  campione dell'osso vertebrale. Per gli 
altri siti è necessaria una biopsia del tessuto sinoviale o dell'osso. Il campione 
del tessuto deve essere esaminato istologicamente e colorato per evidenziare il 
M. tuberculosis, funghi e altri agenti patogeni. Deve inoltre essere studiato 
tramite PCR e coltivato per evidenziare  questi e altri agenti patogeni più 
comuni (p. es., Staphylococcus, Brucella, Salmonella, Francisella tularensis).  
Di solito, se la distruzione vertebrale è limitata e il midollo spinale non è 
compresso, la chemioterapia è sufficiente. Se l'edema paravertebrale si 
corregge con la terapia, probabilmente  non si tratta di  un ascesso e non si 
renderà necessaria la soluzione chirurgica. Tuttavia durante il trattamento con 
la chemioterapia l'area interessata deve essere immobilizzata con un busto ben 
calzante. Se l'edema non si riduce o persiste il dolore, può rendersi necessaria 
la soluzione chirurgica. Solo negli stadi  più avanzati si richiede di fissare la 
colonna vertebrale con un trapianto osseo anteriore o posteriore.

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Infezioni di Ossa ed Articolazioni

OSTEOMIELITE  

Infiammazione e distruzione ossea causata da germi aerobi e anaerobi, 
micobatteri e funghi.
L'osteomielite si verifica nelle vertebre  e nelle ossa dei piedi in pazienti con 
diabete o nei siti di penetrazione ossea da trauma o da chirurgia. Nei bambini, 
l'osteomielite di solito colpisce la metafisi della tibia o del femore così come le 
ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico. 


Eziologia e patogenesi 

L'infezione dell'osso è causata da germi che si moltiplicano nel sangue 
(osteomielite ematogena), che si diffondono da un tessuto infetto, compresa 
l'infezione di una protesi articolare, alle fratture contaminate e agli interventi 
chirurgici sull'osso. L'osteomielite ematogena è più frequentemente causata da 
germi gram +. I germi gram - causano osteomielite nei tossicodipendenti, nei 
pazienti con malattia drepanocitica e nei pazienti gravemente debilitati o 
traumatizzati. I funghi e i micobatteri tendono a localizzarsi all'osso, causando 
infezioni indolenti croniche. I fattori di rischio comprendono malattie debilitanti 
concomitanti, radioterapia, tumori maligni, diabete, emodialisi e uso di droghe 
EV. 
Nei bambini, qualunque processo che  causi batteriemia può predisporre a 
osteomielite. 
L'infezione dell'osso è accompagnata da occlusione dei vasi sanguigni, che 
causa necrosi ossea e diffusione locale dell'infezione. L'infezione si può 
espandere attraverso la corteccia ossea e diffondere sotto il periostio, con 
formazione di ascessi sottocutanei  che possono drenare spontaneamente 
attraverso la pelle. 

Sintomi e segni 

I pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche sono di solito febbrili, 
hanno avuto perdita di peso e astenia e hanno calore localizzato, tumefazione, 
eritema e dolorabilità. 
L'osteomielite vertebrale produce dolore lombare localizzato con spasmo dei 
muscoli paravertebrali che non risponde al trattamento conservativo. I pazienti 
sono di solito afebbrili. 
Se il trattamento dell'osteomielite acuta ha successo solo in parte, si sviluppa 
un'osteomielite cronica di basso grado con intermittente (da mesi a molti anni) 
dolore osseo, dolorabilità alla palpazione e fistolizzazione. L'osteomielite 
cronica è spesso polimicrobica. 


Diagnosi 


In un paziente con dolore osseo localizzato, febbre e malessere suggeriscono 
una osteomielite  
Esami ematologici: VES, PCR, fibrinogeno, emocromo con formula 
leucocitaria, test di funzionalità renale, emocultura e tamponi dalla fistola per 
esame colturale ed antibiogramma.  Esame radiografico: nella forma acuta 
ematogena la presenza di segni radiografici è ritardata nelle fasi precoci, nelle 
quali sono più sensibili la scintigrafia e la RMN. Solo dopo 2-4 settimane sono 
apprezzabili i primi segni radiografici. Nelle forme croniche esso rappresenta 
tuttora il punto di partenza degli esami strumentali.   Tomografia 
computerizzata (TC): è un indagine utile per  evidenziare anche piccoli 
cambiamenti nel midollo, nell'osso spongioso nella corticale e nei tessuti molli 
circostanti. Negli stadi precoci di osteomielite alcuni particolari possono 
sfuggire alla TC tuttavia la capacità risolutiva riguardo anche a piccole 
variazioni di densità ossea lo rendono un esame obbligatorio.  Risonanza 
magnetica nucleare: indagine estremamente sensibile nel rilevare processi 
flogistici come l'osteomielite. La RMN può distinguere l'essudato infiammatorio 
da circostante midollo adiposo e può così rilevare stadi precoci di infezioni 
prima che appaiano alterazioni ossee.   Ecografia: gli ultrasuoni hanno 
nell'osteomielite un impiego limitato.  Permettono il rilevamento di ascessi 
periossei e di raccolte liquide.             
Scintigrafia con leucociti marcati: i leucociti migrano spontaneamente 
verso le aree di infezione. Con tale esame è possibile identificare un focolaio 
settico osseo attivo e la sua estensione. La specificità dell'indagine con leucociti 
si riduce però nelle aree di osso che contengono midollo poiché i leucociti si 
localizzano normalmente nel midollo osseo. Per superare tale difficoltà in 
alternativa si utilizzano radiofarmaci costituiti da anticorpi antigranulociti 
marcati.                                                                                                                    
Ago aspirato e biopsia: sono indagini invasive che mirano ad evidenziare i 
germi patogeni implicati nel processo osteomielitico. Su indagine positiva si 
può eseguire un antibiogramma per una terapia antibiotica mirata.                                
Fistolografia: quando il focolaio osteomielitico comunica all'esterno con una 
fistola, si può eseguire la fistolografia che consiste nell'introdurre tramite un 
ago a punta smussa (ago bottonuto) nel focolaio settico una quantità di 
sostanza radiopaca. In questo modo esami radiografici standard eseguiti subito 
dopo permettono di identificare il decorso della fistola, la sua origine e 
l'estensione del processo settico osseo. 

Terapia 

Gli antibiotici dovrebbero essere scelti  per coprire i germi gram + e gram - 
finché non siano disponibili i risultati delle colture. Se la risposta è al di sotto 
dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione ossea, è necessaria la 
pulizia chirurgica del tessuto necrotico. Essa può essere necessaria per drenare 
un ascesso paravertebrale o epidurale o per stabilizzare la colonna per 
prevenire un danno. Si richiede la pulizia chirurgica del tessuto necrotico con 
antibiotici a largo spettro. I trapianti di cute o i lembi cutanei possono essere necessari per chiudere ampi difetti chirurgici e la terapia antibiotica deve 
essere continuata per > 3 sett. dopo la pulizia.

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Malattie da Pneumococco

Con il termine “malattie da pneumococco” si designano le patologie causate da un batterio, il Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae),noto anche come pneumococco, e che può provocare polmoniti, meningite batterica, infezioni del sangue osepsi e otite media.

Le malattie da pneumococcosono la causa numero uno di morte nel mondo per i bambini sotto i 5 anni d’età, pur esistendo un vaccino che evita l’infezione.

Queste patologie possono suddividersi in non invasive e invasive. Le malattie non invasive si verificano all’esterno dei principali organi o del sangue; possono diffondersi dal naso e gola al tratto respiratorio.

Malattie da pneumococco non invasive

Tra queste si trova l’otite media, un’infezione dell’orecchio medio che comporta l’accumulo di liquido nell’orecchio medio, gonfiore del timpano e mal d’orecchi. Se si verifica perforazione del timpano, si avrà un drenaggio di pus nel condotto uditivo. L’altra malattia non invasiva è la polmonite non batteriemica, un’infezione del tratto respiratorio inferiore, in cui non si verifica la diffusione di batteri nel sangue.

Sepsi, meningite e polmonite: le più gravi

Nelle malattie da pneumococco invasive, i batteri si diffondono all’interno di un organo o nel sangue, provocando patologie più gravi. Tra queste, vi sono labatteriemia e la sepsi, infezioni batteriche del sangue. La batteriemia è la sola presenza di batteri nel sangue, mentre la sepsi è un’infezione grave del sangue, associata a cambi nella permeabilità dei capillari, shock e un importante esposizione nel rischio di morte.

La meningite è un’infiammazione grave delle meningi, che sono le tre membrane che rivestono il cervello e il midollo spinale. Infine, la polmonite batteriemica, oltre all’infiammazione dei polmoni, prevede la presenza di pneumococchi nel sangue.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa un 1,6 milioni di persone muoiono ogni anno a causa di malattie da pneumococco in tutto il mondo; tra queste, più della metà sono bambini sotto i 5 anni, sopratutto nei paesi più poveri, ma non solo: in America, si verificano due bambini morti ogni ora a causa di queste patologie. Tuttavia, un semplice vaccino potrebbe limitare in gran parte queste decessi, ma la vaccinazione non è spesso effettuata nemmeno nei Paesi più sviluppati.

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Il cane in casa si lega a minore sviluppo di infezioni nei bambini

Uno studio coordinato dal Kuopio University Hospital, in Finlandia, e pubblicato sulla rivista Pediatrics, ha messo in evidenza che i neonati che vivono in casa con i cani hanno circa un terzo di probabilità in meno di contrarre malattie. Raffreddore o infezione all’orecchio saranno quindi più rari nei bambini che crescono con i cani in casa.

Il pediatra Eija Bergroth, che ha coordinato la ricerca, ha studiato il rapporto tra bambino e cane in 397 bambini nel primo anno di vita. I genitori hanno compilato dei questionari mettendo informazioni sul contatto con gli animali domestici e riportando eventuali problemi di salute dei bambini.

I risultati mostrano quindi che il cane in casa si lega a minore sviluppo di infezioni nei bambini. Lo studio si è concentrato in particolare sulle infezioni del tratto respiratorio, che nei bambini con un cane in casa erano inferiori del 31%. Anche l’otite ha una frequenza minore e nello specifico del 44%. Il risultato è che questi bambini hanno avuto un minore bisogno di antibiotici.

Secondo il pediatra Eija Bergroth: “I risultati supportano la teoria secondo la quale, durante il primo anno di vita, i contatti tra bambini e animali sono importanti, perché possono indurre una migliore resistenza alle malattie infettive respiratorie durante l’infanzia.

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Il rame può prevenire la diffusione delle infezioni

 Il rame può prevenire la trasmissione orizzontale dei geni, eliminando alla radice la potenziale diffusione delle infezioni, fra cui quelle resistenti agli antibiotici. È il risultato di una ricerca inglese dell'Università di Southampton pubblicata sulla rivista mBio.
Il trasferimento genico orizzontale (TGO) nei batteri ha un ruolo di primo piano nello sviluppo della resistenza agli antibiotici, un problema per i ricercatori che stanno cercando modi di curare le infezioni associate alle cure sanitarie (healthcare-associated infections o HCAI).